vchilka.in.ua 1

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ЇМ. П. Л. ШУЛИКА

КАРТКА


курсанта циклу

Кафедра_______________________________________________________

Назва циклу

Який ВУЗ закінчив (повна назва)

В якому році факультет

Диплом (копія) № _ Дата видачі .

Домашня адреса


  1. Прізвище, І., Б. *

  2. Дата народження

  3. Спеціальність в інтернатурі

  4. Загальний лікувальний стаж (повних років) .

  5. Фах в теперішній час **

  6. Стаж роботи за фахом

  7. Посада за місцем роботи

  8. Стаж роботи на останній посаді

  9. Атестаційна категорія (підкреслити) НЕМАЄ, ДРУГА, ПЕРША, ВИЩА




  1. Мета прибуття до академії (підкреслити) ПІДТВЕРДЖЕННЯ або ПРИСВОЄННЯ

  2. Дата прибуття в академію

  3. Країна

  4. Область України _

  5. Місто або село (підкреслити)

  6. Повна назва установи

  7. Відомча належність(підкреслити) МОЗ, МШС, МЦА, МО, СБУ, МВС, АМН, ЛОО або ін.

  8. Останнє удосконалення (вид)

  9. Останнє удосконалення (років)

Підвищення кваліфікації в теперішній час:

19. Вид путівки (підкреслити): планова-1, планова повернена-2, додаткова-3

20. Повернена країною

  1. Повернена областю України

  2. Причина прибуття (підкреслити): планово чи передчасно

  3. Попередчасне вибуття (днів)

Підпис куратора циклу.

* Прізвище, ім'я, по батькові - великими друкованими літерами

** Для лікарів, що мають кілька спеціальностей, вказується лише та, яка має відношення до даного циклу.