vchilka.in.ua 1

Головному лікарю


________________________

________________________

від

________________________

Адреса :_________________

________________________

________________________

________________________

ЗАЯВА


Я,___________________________________________________________________, згідно до ч.4 ст. 283 « Право на медичну допомогу » та ч. 1 ст.43 « Основи законодавства про охорону здоров´я » чинного законодавства України відмовляюсь від обстеження, нагляду, лікування та консультації у Вашій медичній установі.

Так само доводжу до вашого відома, що будь-яке переслідування, вимоги, про примусові відвідини вашої лікувальної установи відносно мене або моєї дитини ігноруватиму і вважатиму такими, що порушують мої права про невтручання в особисте життя.




















«___»____________20__р. _________/_______________________/

підпис