vchilka.in.ua 1 2 ... 17 18

ВСТУП

Складання і використання контрольних ситуаційних задач по неврології і нейрохірургії на практичних заняттях і іспитах, а також на семінарських заняттях інтернів мають за мету навчити студентів і лікарів-інтернів топічної і клінічної діагностики, лікуванню що найбільш часто зустрічаються, захворювань.

Контрольні ситуаційні задачі дають можливість більш об'єктивно виявити знання по пропедевтиці, приватній неврології і нейрохірургії, одночасно розвивають уміння логічного мислення і вибору лікувальної тактики з використанням тестової методики.

Ситуаційні задачі скопійовані з найбільш простих і частіше зустрічаються у хворих, що лікувалися в наших неврологічних і нейрохірургічних стаціонарах, і відповідають III рівню засвоєння — уміння і навички.

По кожній ситуаційній задачі студент чи лікар-інтерн повинні дати вичерпну відповідь на 4 типових поставлених питання;

1) назвати патологічні синдроми;

2) визначити локалізацію патологічного процесу (топічний діагноз);

3) обґрунтувати клінічний діагноз;

4) призначити лікування.

Відповідь студента чи лікара-інтерна зіставляється з еталоном (до кожної ситуаційної задачі додається еталон).

Ці ж ситуаційні контрольні задачі можуть бути використані студентами при роботі в методичному кабінеті для підготовки до занять чи іспитів у позаурочний час. Вкладачі ситуаційних задач намагалися наблизити їх до дійсної обстановки, про що вже говорилося вище. Більшість задач відбивають клініку реально існуючих хворих, що знаходяться на лікуванні в обласному неврологічному і нейрохірургічному відділеннях, однак для ілюстративності нами допущені деякі спрощення анамнестичних і об'єктивних даних (передбачається, що студент чи лікар-інтерн володіють цією методикою і від них потрібно синтез № аналіз наявних даних, логічне їхнє осмислення).

Задача № 1.

Хвора X., 51 рік, службовець, доставлена в неврологічне відділення бригадою «швидкої допомоги» у важкому стані.


Відомо, що занедужала гостро, сьогодні на роботі поскаржилася на головний біль, з'явилася блювота, обличчя почервоніло, хотіла вийти з кімнати, ослабшали ліві кінцівки, упала, знепритомніла.

По анамнестичних даних, страждає гіпертонічною хворобою протягом 10 років.

При обстеженні — загальний стан важкий, свідомість порушена (сопор), на питання відповідає із затрудненням, виконує лише деякі інструкції лікаря. Обличчя «багряне», пульс — 66 ударів у хвилину, ритмічний, напружений; АТ — 240/120 мм рт. ст. (32,0/16,0 кПа), тони серця приглушені, акцент II тону на аорті. Дихання пришвидшене, у легенях — везикулярне, сечовипускання не порушене.

Відзначаються менінгіальні симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга праворуч. Зіниці Д=S, рухи очних яблук збережені, реакція зіниць на світло і конвергенцію не порушені. Опущено лівий кут рота, ліва носогубна складка згладжена. Голос не змінений, ковтання не порушене. Язик при висовуванні відхиляється вліво.

Рухи в лівих кінцівках різко обмежені, тонус м'язів підвищений, вибірково в лівій руці і нозі; силу м'язів лівих кінцівок перевірити не вдається. Сухожильні і періостальні рефлекси низькі, але все-таки ліворуч вище, ніж праворуч. Черевні не викликаються. Патологічні рефлекси Бабінского, Опенгейма, Пусеппа ліворуч. Гіпестезія болючої і температурної чутливості на всій лівій половині тіла.

1. Назвіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Обґрунтуйте клінічний діагноз.

4. Надайте першу допомогу.

Задача № 2


Хворий Б., 66 років, пенсіонер, поступив у неврологічне відділення зі скаргами на головний біль, слабість у правій руці і нозі, утруднення у вимові слів.

Занедужав два дні тому назад: ранком, прокинувшись, помітив слабість у правих кінцівках, що протягом 2—3 годин наростала, змінилася язик. Свідомості не втрачав. Рік тому назад так само відзначалася короткочасна, на кілька годин слабість у правій руці і нозі, утруднення у вимові деяких слів. Періодично турбував головний біль і шум у голові.


Перші дві доби лікування було призначено вдома, потім спряязикне в стаціонар.

При обстеженні — загальний стан середньої важкості, свідомість збережена. Пульс — 78 уд. у хв., АТ—160/90 мм рт. ст. (21,3/12,0 кПа), тони серця глухі, дихання везикулярне. Черепні нерви — опущений правий кут рота, права носо-губна складка згладжена, язик при висовуванні відхиляється вправо. Обмежено активні рухи в правій руці і нозі; сила і тонус у них знижені, більше в руці. Сухожильні і періостальні рефлекси праворуч вище, ніж ліворуч, черевні — праворуч нижче. Патологічні симптоми Бабінського, Гордона праворуч; виражені субкортикальні рефлекси. Язик утруднена, переставляє склади в словах. Болюча і температурна чутливість і м'язово-суглобне почуття знижені на всій правій половині тіла, але більше в руці.

Аналіз крові: ШОЕ — 10 мм/год, л — 6,0 109/л; проторбіновий індекс — 101%, проторбіновий час — 20”. На очному дні — атеросклеротична ангіоретинопатія.

1. Назвіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Обґрунтуйте клінічний діагноз.

4. Ваша лікувальна тактика.

Задача № 3.

Хворий Ф., 45 років, робітник, доставлений бригадою «швидкої допомоги» у неврологічне відділення у важкому стані зі скаргами на різкий головний біль, блювоту. Занедужав гостро, під час підйому мішка з цементом відчув як би відчуття удару по голові, з'явився сильний головний біль, блювота. По анамнестичних даних, гіпертонічною хворобою страждає 4 роки.

Об'єктивно: свідомість ясна, стогне від головного болю. Пульс— 62 уд. у хв., ритмічний; АТ — 135/60 — 120/70 мм рт. ст. (18,7/13,3 — 17,3/12,0 кПа). Виражена ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, болючість при натисненні на очні яблука, загальна гіперстезія. Опущено правий кут рота, права носогубна складка згладжена: язик висуває по середній лінії. Рухи в кінцівках збережені, нерізко знижена сила в м'язах правої ноги. Сухожильні і періостальні рефлекси на руках і ногах викликаються праворуч вище, ніж ліворуч; черевні — праворуч нижче; патологічних рефлексів немає.


Через кілька годин стан хворого погіршився: знепритомнів, зіниці вузькі, на світло майже не реагують, сухожильні рефлекси не викликаються, двосторонній симптом Бабінського.

При люмбальній пункції отриманий кров'янистий ліквор. Ан. крові: ШОЕ — 4 мм/годину, л — 9,4-109 /л: температура при обстеженні нормальна, на 3-й день — 38°, на 4—5 день— 38,5°, на 6-й день — 37,5°, потім нормальна.

1. Назвіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Назвіть клінічний діагноз.

4. Поясніть погіршення стану через кілька годин, чим викликане підвищення температури на 3—5 день захворювання, ваші лікувальні заходи.

Задача № 4


Хворий П., 50 років, інженер, поступив у неврологічне відділення зі скаргами на головні болі, болі в області серця, відсутність рухів у лівих кінцівках.

По анамнестичних даних, страждає ангінами, ревматизмом, 8 років тому виявлений мітральна вада серця, лікується в терапевта. Зі слів дружини, занедужав гостро, за день до надходження в стаціонар. Ранком з'явилися болі й оніміння в лівій руці, пізніше приєднався головний біль, а до вечора після фізичного навантаження різко підсилився головний біль і швидко ослабшали ліві рука і нога, став неспокійним. Артеріальний тиск, обмірюваний фельдшером, нібито було 240/ 100 мм рт. ст.

При обстеженні стан хворого середньої важкості. Свідомість збережена, відзначається періодично виникаюче психомоторне порушення, намагається встати. Шкірні покриви і слизова губ ціанотичні. Пульс — 80 уд. у хв., аритмічний; АТ—150/85—160/80 мм рт. ст. (20,0/11,2—21,3/10,7 кПа);

границі серця розширені вліво і нагору, над верхівкою прослухується, ляскаючий 1 тон, пресистолічний шум. Акцент II тону над легеневою артерією. Черепні нерви — опущений лівий кут рота, ліва носо-губна складка згладжена, язик при висовуванні відхиляється вліво. Рухи в лівій руці і нозі відсутні, м'язовий тонус у них підвищений, більше в нозі. Сухожильні і періостальні рефлекси на руках і ногах збережені S>Д, черевні — S<Д; патологічні симптоми


Бабінського, Оппенгейма, Шеффера ліворуч. Гіперстезія болючої i температурної чутливості на лівій половині тіла.

Ан. крові: ШОЕ — 32 мм/год; л — 10109 , протробіновий індекс — 66%; проторбіновий час — 27”; СРП — ++, ДФА — 0,267, сіаловая кислота — 0,167.

1. Назвіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Обґрунтуйте клінічний діагноз.

4. Ваша лікувальна тактика.

Задача № 5


Хворий В., 53 років, лікар, звернувся до невропатолога зі скаргами на головний біль, запаморочення, похитування при ходьбі, випадання зору з правої сторони.

Занедужав гостро, сьогодні ранком виник різкий головний біль, запаморочення, похитування при ходьбі, більше в праву сторону, помітив, що не бачить предмети з правої сторони. На роботу дійшов самостійно, але з важкістю; напередодні була фізична і психічна перенапруга.

Об'єктивно: з боку внутрішніх органів патології не виявлено. Артеріальний тиск—140/100—130/90 мм рт. ст. (18,7/13,3—17,3/12,0 кПа), пульс — 80 уд. у хв., ритмічний, тони серця приглушені. Свідомість збережена, сонливий, але в той же час періодично неспокійний, не оцінює важкості свого захворювання. Менінгеальних симптомів немає. Гострота зору обох очей — 1,0, при грубому дослідженні полів зору не бачить предмети правим оком зовні і лівим із внутрішньої сторони. Ліва зіниця неправильної форми, реакція зіниць на світло і конвергенцію збережені. Асиметрія носо-губних складок; ковтання не порушене, голос не змінений, язик висуває по середній лінії. Рухи, сила, тонус у кінцівках не змінені. Сухожильні і періостальні рефлекси на руках збережені, низькі; колінні й ахілові праворуч трохи вище, ніж ліворуч; черевні — праворуч нижче. Патологічні симптоми не виявлені. Усі види чутливості збережені. Ністагму нема, пальце-носову і колінно-п'яткову пробу виконує, адіадохокінезу нема, у позі Ромберга хитливий, при ходьбі похитування, у праву сторону.


1. Укажіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Обґрунтуйте клінічний діагноз.

4. Ваша лікувальна тактика.

Задача № 6


Хворий Г., 55 років, робітник, доставлений у неврологічне відділення лікарем «швидкої допомоги». Занедужав гостро, близько 12 годин дня, коли на роботі закрутилася голова, стемніло в очах, з'явилися болі; в області серця, ослабшали ліва рука і нога.

Об'єктивно: свідомість збережена, пульс — 76 уд. у хв., ритмічний; АТ — 130/80 мм рт. ст. (17,3/10,7 кПа), тони серця приглушені. Менінгеальних симптомів немає; опущений лівий кут рота, згладжена ліва носо-губна складка, язик при висовуванні відхиляється вліво. Рухи, сила у всіх кінцівках збережені. Сухожильні і періостальні рефлекси: S>Д, черевні — S<Д; симптом Бабінського ліворуч. Усі види чутливості збережені.

На очному дні — склеротична ангіоретинопатія. Через кілька годин стан хворого покращився і всі симптоми пройшли.

1. Укажіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Обґрунтуйте клінічний діагноз.

4. Ваша лікувальна тактика.

Задача № 7


Хворий Щ., колгоспник, поступив у нейрохірургічне відділення зі скаргами на сильний головний біль, блювоту. Занедужав гостро, два дні тому назад, при фізичному навантаженні відчув сильний головний біль, як би відчуття удару в потилицю, знепритомнів.

Об'єктивно: стан важкий, загальмований, приголомшений, із важкістю вступає в контакт і виконує завдання лікаря, дезорієнтований у місці і часі, лежить із закритими очима, турбує яскраве світло. Пульс — 62 уд. у хв., АТ — 110/70 мм рт. ст. (14,7/9,3 кПа). Різко виражена ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, болючість при натисненні на очні яблука. Зіниці Д=S обмежені і різко хворобливі рухи очних яблук в сторони і нагору, ослаблена реакція на конвергенцію. Легка згладженість лівої носо-губної складки, язик при висовуванні відхиляється вліво. Парезів немає. Сухожильні і періостальні рефлекси на руках і ногах низькі, трохи ліворуч вище, ніж праворуч, черевні — ліворуч. Рефлекс Бабінського ліворуч. Загальна гіперстезія. При аускультації в області правого сосковидного відростка вислухується ніжний шум, синхронний з пульсом.


1. Назвіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Обґрунтуйте клінічний діагноз.

4. Ваша лікарська тактика.

Задача № 8


Хвора Д., 54 років, службовець, доставлена в неврологічне відділення бригадою «швидкої допомоги». Занедужала гостро, на роботі, виник різкий головний біль, переважно в області потилиці і шиї; запаморочення, усі предмети поплили убік, блювота. Зі сторонньою допомогою, у зв'язку з хибкою ходою, доставлена в медпункт, де був визначений артеріальний тиск 220/120 мм рт. ст. (29,3/16,0 кПа) і в ургентному порядку скерована в неврологічний стаціонар.

При обстеженні стан хворої важкий, приголомшена, загальмована, на питання відповідає коротко, інструкції лікаря виконує з важкістю. Пульс—62 уд. у хв., ритмічний, артеріальне тиск — 220/110 мм.рт.ст, (29,3/14,7 кПа), акцент II тону на аорті, дихання прискорене. Ригідність потиличних м'язів і помірно виражений симптом Керніга. Міоз правої зіниці, вертикальний парез погляду, ослаблена реакція зіниць на світло і конвергенцію; обмежені рухи очних яблук: правого— зовні, лівого — усередину і нагору, що розходиться косоокість за рахунок лівого ока; асиметрія носо-губних складок, язик висуває по середній лінії; нерізка виражена дизартрія. Рухи, сила в кінцівках збережені, м'язова гіпотонія. Сухожильні і періостальні рефлекси викликаються, рівномірні, патологічний рефлекс Бабінського ліворуч. Ністагм, промахування при виконанні пальце-носової і колінно-п'яткової проб праворуч, адіадохокінез праворуч, хода і симптом Ромберга не досліджувалися. Порушень чутливості виявити не вдалося.

Стан хворої в наступні 2—3 години погіршилося, приєдналося порушення ковтання, наросла дизартрія, атаксія в правих кінцівках, оглушення перейшло в сопор.

1. Назвіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Обґрунтуйте клінічний діагноз.

4. Ваша лікарська тактика.


следующая страница >>